1. Bedeninizin herhangi bir yerinde uyuşma veya karıncalanma * Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz (0) Hiç (1) Hafif düzeyde - beni pek etkilemedi (2) Orta düzeyde - hoş değildi ama katlanabildim (3) Ciddi düzeyde - dayanmakta çok zorlandım
2. Sıcak/ateş basmaları * Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz (0) Hiç (1) Hafif düzeyde - beni pek etkilemedi (2) Orta düzeyde - hoş değildi ama katlanabildim (3) Ciddi düzeyde - dayanmakta çok zorlandım
3. Bacaklarda halsizlik, titreme * Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz (0) Hiç (1) Hafif düzeyde - beni pek etkilemedi (2) Orta düzeyde - hoş değildi ama katlanabildim (3) Ciddi düzeyde - dayanmakta çok zorlandım
4. Gevşeyememe * Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz (0) Hiç (1) Hafif düzeyde - beni pek etkilemedi (2) Orta düzeyde - hoş değildi ama katlanabildim (3) Ciddi düzeyde - dayanmakta çok zorlandım
5. Çok kötü şeyler olacak korkusu * Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz (0) Hiç (1) Hafif düzeyde - beni pek etkilemedi (2) Orta düzeyde - hoş değildi ama katlanabildim (3) Ciddi düzeyde - dayanmakta çok zorlandım
6. Baş dönmesi veya sersemlik * Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz (0) Hiç (1) Hafif düzeyde - beni pek etkilemedi (2) Orta düzeyde - hoş değildi ama katlanabildim (3) Ciddi düzeyde - dayanmakta çok zorlandım
7. Kalp çarpıntısı * Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz (0) Hiç (1) Hafif düzeyde - beni pek etkilemedi (2) Orta düzeyde - hoş değildi ama katlanabildim (3) Ciddi düzeyde - dayanmakta çok zorlandım
8. Dengeyi kaybetme duygusu * Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz (0) Hiç (1) Hafif düzeyde - beni pek etkilemedi (2) Orta düzeyde - hoş değildi ama katlanabildim (3) Ciddi düzeyde - dayanmakta çok zorlandım
9. Dehşete kapılma * Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz (0) Hiç (1) Hafif düzeyde - beni pek etkilemedi (2) Orta düzeyde - hoş değildi ama katlanabildim (3) Ciddi düzeyde - dayanmakta çok zorlandım
10. Sinirlilik * Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz (0) Hiç (1) Hafif düzeyde - beni pek etkilemedi (2) Orta düzeyde - hoş değildi ama katlanabildim (3) Ciddi düzeyde - dayanmakta çok zorlandım
11. Boğuluyormuş gibi olma duygusu * Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz (0) Hiç (1) Hafif düzeyde - beni pek etkilemedi (2) Orta düzeyde - hoş değildi ama katlanabildim (3) Ciddi düzeyde - dayanmakta çok zorlandım
12. Ellerde titreme * Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz (0) Hiç (1) Hafif düzeyde - beni pek etkilemedi (2) Orta düzeyde - hoş değildi ama katlanabildim (3) Ciddi düzeyde - dayanmakta çok zorlandım
13. Titreklik * Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz (0) Hiç (1) Hafif düzeyde - beni pek etkilemedi (2) Orta düzeyde - hoş değildi ama katlanabildim (3) Ciddi düzeyde - dayanmakta çok zorlandım
14. Kontrolü kaybetme korkusu * Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz (0) Hiç (1) Hafif düzeyde - beni pek etkilemedi (2) Orta düzeyde - hoş değildi ama katlanabildim (3) Ciddi düzeyde - dayanmakta çok zorlandım
15. Nefes almada güçlük * Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz (0) Hiç (1) Hafif düzeyde - beni pek etkilemedi (2) Orta düzeyde - hoş değildi ama katlanabildim (3) Ciddi düzeyde - dayanmakta çok zorlandım
16. Ölüm korkusu * Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz (0) Hiç (1) Hafif düzeyde - beni pek etkilemedi (2) Orta düzeyde - hoş değildi ama katlanabildim (3) Ciddi düzeyde - dayanmakta çok zorlandım
17. Korkuya kapılma * Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz (0) Hiç (1) Hafif düzeyde - beni pek etkilemedi (2) Orta düzeyde - hoş değildi ama katlanabildim (3) Ciddi düzeyde - dayanmakta çok zorlandım
18. Midede hazımsızlık ya da rahatsızlık hissi * Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz (0) Hiç (1) Hafif düzeyde - beni pek etkilemedi (2) Orta düzeyde - hoş değildi ama katlanabildim (3) Ciddi düzeyde - dayanmakta çok zorlandım
19. Baygınlık * Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz (0) Hiç (1) Hafif düzeyde - beni pek etkilemedi (2) Orta düzeyde - hoş değildi ama katlanabildim (3) Ciddi düzeyde - dayanmakta çok zorlandım
20. Yüzün kızarması * Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz (0) Hiç (1) Hafif düzeyde - beni pek etkilemedi (2) Orta düzeyde - hoş değildi ama katlanabildim (3) Ciddi düzeyde - dayanmakta çok zorlandım
21. Terleme (sıcaklığa bağlı olmayan) * Lütfen aşağıdaki seçeneklerden birini seçiniz (0) Hiç (1) Hafif düzeyde - beni pek etkilemedi (2) Orta düzeyde - hoş değildi ama katlanabildim (3) Ciddi düzeyde - dayanmakta çok zorlandım
Email *